Demande de subvention

Ma demande

0 - Pays éligibles

* Champs obligatoires

Pays éligible *

Votre organisation a-t-elle déjà été soutenue par le programme de subvention de la Fondation Mérieux ? Si oui, vous devrez préciser dans votre candidature le lien entre le projet soumis et le projet qui a bénéficié d’un soutien *

Non

Oui

1 - Mon organisation

* Champs obligatoires

Nom de l'organisation et sigle *

Statut juridique *

Année de création *

Adresse *

Code postal

Ville *

Pays *

Téléphone

Site internet *

Mission de l'organisation *

2 - Représentant légal de l'organisation

Prénom *

Nom *

Fonction *

Email *

Téléphone *

Le représentant légal de l’organisation est-il également le point de contact pour cette demande de subvention ? *

Non

Oui

3 - Personne de contact (représentant légal ou autre membre de l’organisation)

Mon projet

4 - Informations générales

5 - Objectifs du projet

6 - Contexte et justification du projet

7 - Bénéficiaires du projet

8 - Résultats attendus et activités

9 – Résultats attendus et indicateurs

10 - Partenaires opérationnels

11 - Documents à joindre

Certificat d'enregistrement (ou équivalent)*

Copie des statuts officiels de la structure*

Rapport d’activités de l’année précédente de la structure*

Budget et compte de l’exercice précédent de la structure* Certifiés par les autorités compétentes

Budget détaillé du projet*

Toute référence de partenaires financiers et opérationnels de la structure

Tout document utile relatif au projet

12 - Budget

Montant de la subvention demandée à la Fondation Mérieux (en euro) *

La subvention demandée est-elle la seule source de financement du projet ? *

Oui

Non

Si non, précisez le nombre de donateurs sollicités (publics ou privés), leur nom et l’état d’avancement de la demande (obtenue ou en cours d’obtention) *

En soumettant le présent formulaire, je confirme être habilité à représenter l’organisation candidate. *

En soumettant le présent formulaire, je déclare comprendre et accepter sans réserve la collecte et le traitement de mes données personnelles conformément à la Politique de confidentialité de la Fondation Mérieux. *