Small Grants Application Form

Ma demande

0 - Eligible countries

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Eligible countries *

Votre organisation a-t-elle déjà été soutenue par le programme de subvention de la Fondation Mérieux ? Si oui, vous devrez préciser dans votre candidature le lien entre le projet soumis et le projet qui a bénéficié d’un soutien *

Yes

1 - My organisation

* Required fields

Name and acronym of organization *

Legal status *

Année de création *

Address *

Post Code

City *

Country *

Phone

Website *

Mission de l'organisation *

2 - Représentant légal de l'organisation

First name *

Last name *

Position *

Email *

Phone *

Le représentant légal de l’organisation est-il également le point de contact pour cette demande de subvention ? *

Yes

3 - Personne de contact (représentant légal ou autre membre de l’organisation)

Mon projet

4 - General Information

5 - Objectifs du projet

6 - Contexte et justification du projet

7 - Bénéficiaires du projet

8 - Résultats attendus et activités

9 – Résultats attendus et indicateurs

10 - Operational partners

11 - Files to attach

Certificat d'enregistrement (ou équivalent)*

Copy of the official statutes of the structure*

Rapport d’activités de l’année précédente de la structure*

Budget et compte de l’exercice précédent de la structure* Certifiés par les autorités compétentes

Budget détaillé du projet*

Any references to the organization's financial and operational partners

Any useful document relating to the project

12 - Budget

Amount of grant requested from the Mérieux Foundation *

Is the requested grant the only source of funding for the project? *

Yes

If no, please specify the number of requested donors (public or private), their name and the status of the application (obtained or being obtained) *

By submitting this form, I confirm that I am authorized to represent the applicant organization *

En soumettant le présent formulaire, je déclare comprendre et accepter sans réserve la collecte et le traitement de mes données personnelles conformément à la Politique de confidentialité de la Fondation Mérieux. *