Demande de subvention

Ma demande

0 - Pays éligibles

* Champs obligatoires

Pays de mise en œuvre du projet *

Votre organisation a-t-elle déjà été soutenue par le programme de subvention de la Fondation Mérieux ? Si oui, vous devrez préciser dans votre candidature le lien entre le projet soumis et le projet qui a bénéficié d’un soutien. *

Non

Oui

1 - Mon organisation

* Champs obligatoires

Nom de l'organisation et sigle *

Statut juridique *

Année de création *

Adresse *

Code postal

Ville *

Pays *

Téléphone

Site internet *

Mission de l'organisation *

2 - Représentant légal de l'organisation

Prénom *

Nom *

Fonction *

Email *

Téléphone

Le représentant légal de l’organisation est-il également le point de contact pour cette demande de subvention ? *

Non

Oui

3 - Personne de contact

Le projet

4 - Informations générales

5 - Contexte et justification du projet

6 - Objectifs du projet

7 - Bénéficiaires du projet

8 - Activités

9 - Changements attendus et indicateurs

10 - Pérennité du projet

11 - Partenaires opérationnels

12 - Budget et partenaires financiers

13 - Documents à joindre

Copie des statuts officiels de la structure*

Copie de la déclaration d’enregistrement auprès des autorités compétentes du pays d’intervention*

Rapport d’activités des deux années précédentes de la structure*

Budget et compte de l’exercice précédent de la structure (certifiés par les autorités compétentes)* Certifiés par les autorités compétentes

Budget détaillé du projet selon le modèle suivant : Télécharger le fichier.*

Toute référence de partenaires financiers et opérationnels de la structure

Tout document utile relatif au projet

14 - Finalisation

En soumettant le présent formulaire, je confirme être habilité à représenter l’organisation candidate. *

En soumettant le présent formulaire, je déclare comprendre et accepter sans réserve la collecte et le traitement de mes données personnelles conformément à la Politique de confidentialité de la Fondation Mérieux. *